E-mobility: Connect & Drive - 1 maart 2012

Inschrijvingsformulier

Klik hier voor het volledige programma, spreker info en deelnameprijs.

U kan zich voor dit event inschrijven via onze online registratiepagina.
Inschrijven (*) kan tot uiterlijk 23 februari 2012.

Het gebruik van uw login-gegevens vergemakkelijkt de inschrijving

Indien u reeds in onze database aanwezig bent (als Leuven.Inc lid of doordat u aan vroegere activiteiten deelgenomen heeft), heeft u van ons een paswoord ontvangen. Bij het ingeven van uw e-mailadres en paswoord hieronder komen uw gegevens uit onze database automatisch op het registratieformulier en hoeft u deze niet zelf in te vullen. Indien u uw paswoord niet meer herinnert, kan u hieronder een nieuw aanvragen.
Indien u geen login en paswoord heeft en dus nog niet in onze database opgenomen bent, kan u registreren door alle contact- en facturatiegegevens zelf in te vullen. Na een eerste registratie staan ook uw gegevens in onze database, en kan u bij een volgende inschrijving na het ingeven van uw e-mailadres een paswoord aanvragen.

Bij problemen met uw online registratie kan u ons contacteren via e-mail admin@leuveninc.com of telefoon: +32 16 40 11 90

Contactgegevens:

Bedrijf *:
Functie :
Aanspreking *:
Naam deelnemer *:
Voornaam deelnemer *:
Adres1 *:
Adres2 :
Postcode (bv. B-1234) *:
Gemeente *:
Land :
Telefoon (bv. +32 12 34 56) *:
Fax (bv. +32 12 34 56) :
GSM (bv. +32 123 45 67 89) :
E-mail adres deelnemer *:
BTW nummer (bv. BE 0123 456 789) :

Wijzigingen in adresgegevens zoals opgenomen in onze databank kan u in het desbetreffende opmerkingsveld onderaan dit formulier aangeven

Bestelbon (Purchase Order)

Vul hieronder het PO nummer in.Vul het woord geen in indien PO nummer niet nodig is of volgt nog indien dit later doorgegeven wordt.

PO-nummer *:

Gelieve ook onderstaande persoon te informeren over de registratie:

Voornaam :
Naam :
Functie :
E-mail adres :

Facturatie gegevens:

Vul aan indien de factuur naar een ander adres of bedrijf dient gestuurd te worden.

Bedrijf :
Titel :
Voornaam :
Naam :
Adres1 :
Adres2 :
Postcode (bv. B-1234) :
Gemeente :
Land :
E-mail :
BTW nummer (bvb. BE 0123 456 789) :

Extra info

Wenst info lidmaatschap? :

Ja Neen

Opmerking (fouten in adres, specifieke facturatienoden,...) :

Deelname aan onze activiteiten aan -50% korting via KMO-portefeuille
Pijler OPLEIDING: Leuven.Inc Erkenningsnr DV.O106761
Meer info op www.kmo-portefeuille.be

(*) Leuven.Inc houdt uw gegevens bij in haar bestanden. Deze informatie wordt op uw verzoek aangepast en verbeterd zoals voorgeschreven door de wet.

(**) Indien u bedrijfslid bent van Leuven.Inc kan u zich probleemloos laten vervangen. Als individueel lid kan u zich enkel kosteloos laten vervangen door een ander Leuven.Inc lid van uw bedrijf. Indien u zich als individueel lid laat vervangen door een collega (geen Leuven.Inc lid) zal een extra kost worden aangerekend.

Inschrijving en betaalinformatie (*)

Ik schrijf mij in voor het seminarie 'E-mobility: Connect & Drive' op 1 maart 2012. Ik ben lid van Leuven.Inc en betaal 70,00 euro (excl. BTW) (**)

Ik schrijf mij in voor het seminarie 'E-mobility: Connect & Drive' op 1 maart 2012 . Ik ben geen lid van Leuven.Inc en betaal 90,00 euro (excl. BTW) (**)

Geen idee. Gelieve mij te contacteren.

Betaalmethode

Betaling na ontvangst factuur.